Se préparer à une nouvelle ère dans la gestion de la toux chronique

Se préparer à une nouvelle ère dans la gestion de la toux chronique

Suis J Manag Care. 2020; 26: S246-S250. Https://doi.org/10.37765/ajmc.2020.88516

introduction

La toux chronique, définie comme une toux qui dure 8 semaines ou plus chez les adultes ou 4 semaines ou plus chez les enfants, représente environ 16 millions de consultations ambulatoires chaque année.1,2 La condition affecte 8% à 10% de la population.3 Plusieurs conditions sous-jacentes sont souvent responsables, notamment l'asthme, le reflux gastro-œsophagien (RGO) et le syndrome du goutte-à-goutte post-nasal (PNDS). Malgré les comorbidités associées à la toux chronique, jusqu'à 10% des patients présentent une toux chronique inexpliquée (UCC) dans laquelle aucune cause claire ne peut être identifiée.4 L'American College of Chest Physicians (CHEST) suggère d'utiliser le terme «inexpliqué» par rapport à «idiopathique». pour ces patients, car il est probable qu'il existe plus d'une source de maladie sous-jacente. Bien qu'il s'agisse d'un terme couramment utilisé, l'European Respiratory Society (ERS) identifie cette affection comme une toux chronique réfractaire (RCC), et c'est le terme qui sera utilisé partout.5

Fardeau économique de la toux chronique

La toux chronique exerce un fardeau économique considérable en raison des multiples visites de soins primaires et de bureaux spécialisés. L'utilisation de médicaments pour gérer les symptômes et les comorbidités, telles que la dépression, l'anxiété et l'insomnie, est également un autre facteur qui contribue au fardeau important du CCR. Certains patients ayant des antécédents de tabagisme peuvent avoir un code de diagnostic de toux chronique concomitante.3 Cependant, pour de nombreux patients qui ont un CCR, cela est dû à une hypersensibilité vagale / une sensibilité accrue au réflexe de la toux. Dans une enquête par questionnaire, les patients avaient en moyenne 65 ans, bien qu'une autre enquête ait révélé que la maladie était la plus fréquente chez les patients âgés de 50 ans et plus.6 L'âge le plus courant pour la présentation se situe entre 50 et 69 ans.7 Sur la base sur ces données démographiques d'âge, il est raisonnable de déduire que les patients éligibles à la couverture Medicare peuvent être plus affectés que ceux bénéficiant d'autres avantages.8

La toux chronique représente jusqu'à 38% de la pratique ambulatoire d'un pneumologue.9,10 Le CCR est un diagnostic d'exclusion. Le diagnostic de la toux chronique peut impliquer de nombreux tests pour les causes courantes et les comorbidités. La plupart des patients consultent leur médecin au moins 3 fois et 53% reçoivent un diagnostic de maladie sous-jacente.11 Les patients peuvent consulter jusqu'à 6 prestataires médicaux pendant que leurs symptômes persistent pendant une période médiane de près de 7 ans.12

La toux est la raison la plus courante des visites de soins primaires, avec jusqu'à 85% recevant des ordonnances pour traitement.3,12 Malgré ces taux de prescription élevés, la majorité des patients ne signalent aucune amélioration de leurs symptômes.11-13 Par exemple, on rapporte que presque 60% des patients reçoivent des antitussifs contenant de la codéine; 45%, inhibiteurs de la pompe à protons; 26%, antidépresseurs; 15,5%, médicaments anti-anxiété; et 13,9%, neuromodulateurs, comme la gabapentine.14 Une moyenne de 3266 $ est attribuée aux frais médicaux annuels par patient (y compris les médicaments sur ordonnance, les visites en cabinet et les hospitalisations) .15 Visites aux urgences et utilisation de l'hôpital en raison des séquelles négatives de la toux continue également contribuent à l'augmentation des coûts de gestion de la toux chronique. Même les coûts annuels des antitussifs en vente libre (OTC), qui ne suppriment que temporairement les symptômes, sont estimés entre 1 et 3,5 milliards de dollars10,16.

Traitement de la toux chronique avec conditions sous-jacentes

Le succès du traitement de la toux chronique dépend de l'identification de la cause sous-jacente. Compte tenu de l'association connue entre le diagnostic de toux chronique et les antécédents de tabagisme chez les patients, des options de traitement pour l'abandon du tabac devraient être proposées en première intention aux patients.17 Le tabagisme était associé à 168 milliards de dollars de dépenses de santé pour tous les payeurs aux États-Unis en 2010.18 De plus, 107,6 milliards de dollars supplémentaires sont attribués à la perte de productivité aux États-Unis chaque année en raison du tabagisme.19 Les résultats d'une étude ont estimé que le retour sur investissement (ROI) pour fournir jusqu'à 2 tentatives d'abandon par an sans partage des coûts pour les patients augmenterait à une valeur positive la quatrième année pour les plans commerciaux et Medicaid, et la troisième année pour les plans Medicare. Le retour sur investissement sur 10 ans serait de 1,18 $, 2,50 $ et 3,22 $ d'économies pour chaque dollar dépensé en ordonnances d'abandon du tabac pour les régimes commerciaux, Medicaid et Medicare, respectivement.20

Les patients souffrant d'asthme, en particulier d'asthme variant de la toux (dans lequel la toux est le seul symptôme ou le symptôme prédominant), bénéficient généralement d'un traitement par corticostéroïde oral ou inhalé (CSI) .21-24 Une analyse des demandes de soins gérés a révélé que 38% des patients avec une toux chronique avait été prescrit un CSI; 24%, une combinaison ICS / β-agoniste à action prolongée; et 15,2%, CSI en monothérapie.14 Les résultats d'une vaste enquête internationale ont révélé que si 23% des patients souffrant de toux chronique avaient reçu un diagnostic d'asthme, 37% s'étaient vu prescrire des corticostéroïdes.11 Une autre enquête a trouvé des résultats similaires, avec 24% des répondants rapportant un diagnostic préexistant d'asthme, et 32% ont prescrit un traitement oral ou un CSI à un moment donné.12 Bien que des études plus solides manquent, les antileucotriènes, comme le montélukast et le zafirlukast, ont également montré un effet bénéfique dans le traitement de l'asthme le traitement de l'asthme peut également varier en fonction des contrats individuels des payeurs et du statut du formulaire.

La MPOC peut souvent provoquer une toux chronique et les symptômes peuvent être similaires entre la MPOC et l'asthme. Les patients atteints de MPOC légère ont souvent une toux qui dure en moyenne 1 an avant de consulter un médecin et de confirmer un diagnostic.26,27 Ils signalent également des symptômes nocturnes qui affectent la qualité du sommeil, ce qui affecte les niveaux d'énergie et la capacité à effectuer les tâches quotidiennes.6

Impact de la toux chronique sur la qualité de vie (QOL)

Les patients atteints de toux chronique consultent le plus souvent un médecin lorsque cela affecte leur qualité de vie. Les patients présentant des symptômes persistants peuvent tousser jusqu'à des milliers de fois par jour et leur état peut persister pendant plusieurs années sans diagnostic ni traitement efficace.14 Ces patients rapportent que les symptômes affectent leurs activités quotidiennes, comme monter et descendre les escaliers et se lever du lit .27 La dépression et la frustration sont courantes chez les patients atteints de toux chronique, et 94% ont déclaré que leur toux dérangeait ou inquiétait leurs amis et leur famille.11 Une étude menée dans un centre spécialisé a identifié des symptômes significatifs de dépression chez 53% des 100 patients évalués, notant une amélioration substantielle de la dépression à mesure que la toux des patients s'améliorait.28

L'une des premières enquêtes sur l'impact de la toux chronique sur la qualité de vie a recruté 39 patients. La plupart ont demandé des soins médicaux parce qu'ils avaient peur que quelque chose n'allait pas, mais environ la moitié ont demandé des soins à cause de nausées et d'épuisement dus à la toux, à l'embarras et parce que d'autres pensaient que quelque chose n'allait pas chez eux. Ils ont déclaré avoir de la difficulté à se faire entendre pendant les appels téléphoniques et à renoncer à des activités agréables, comme chanter à l'église. Plusieurs ont signalé qu'une toux constante contribuait à un sentiment d'épuisement ainsi qu'à l'absentéisme au travail et à l'école.10 Une autre étude a montré combien de patients qui avaient consulté un médecin dans des cliniques spécialisées contre la toux ont pris une retraite anticipée en raison de leur toux, mais n'étaient pas admissibles à l'assurance-invalidité. 29

Le développement d'autres comorbidités est une autre façon dont la toux chronique a gravement affecté la qualité de vie des patients. La toux chronique est également liée à des taux élevés d'anxiété, comme près de la moitié des patients évalués dans une clinique spécialisée l'ont rapporté dans une étude.30 Dans une autre enquête, les participants ont signalé que leur toux interférait avec leur vie sociale, provoquant colère, anxiété et dépression. . Ils ont également subi de nombreux effets physiques, notamment de l'essoufflement (55%), une respiration sifflante (37%), de la fatigue (72%) et des troubles du sommeil (70%). Plus de la moitié des femmes de l'enquête ont également signalé une incontinence.12

Considérations relatives aux soins gérés pour la toux chronique

Recommandations d'orientation

L'élaboration de lignes directrices est compliquée étant donné les preuves limitées et l'accès à des évaluations et des outils de diagnostic standardisés.4,9,31,32 Trouver un traitement efficace pour la toux chronique, en particulier le CCR, pose un défi. Bien qu'il existe certaines différences, les lignes directrices CHEST et ERS proposent des algorithmes de traitement pour aider à diagnostiquer et traiter correctement les patients atteints de toux chronique.3,4,31 Ces algorithmes peuvent être utilisés pour éclairer les considérations relatives à la gestion de l'utilisation, à l'autorisation préalable et à la couverture des avantages.

Diagnostic et traitement pharmacologique

Étant donné que le diagnostic du CCR est un diagnostic d'exclusion, le dépistage d'autres causes courantes, telles que l'asthme / la MPOC et le RGO, doit être examiné en tenant compte de la couverture du traitement. Par exemple, la CSI ne devrait pas être requise dans les critères d'autorisation préalable pour les patients qui ne présentent pas de signes ou de symptômes de maladie respiratoire chronique (p. Ex., Hyperréactivité bronchique, éosinophilie) .4 La réponse au traitement doit également être revue au moins une fois par an, car les patients signalent toujours une efficacité limitée lorsque des médicaments sont prescrits33,34

Certaines études ont exploré divers algorithmes pour leur efficacité et leur valeur économique. Lin et al ont mené une analyse coût-efficacité comparant 6 options de traitement courantes pour le RCC impliquant une approche par étapes pour tester les conditions sous-jacentes, puis tester le PNDS, l'asthme et le RGO, puis traiter chaque condition de manière séquentielle. Le modèle suppose qu'il n'y a pas de chevauchement entre les 3 maladies et une période de traitement maximale de 12 semaines, avec 1 semaine pour recevoir les résultats et pas plus de 2 semaines pour juger de l'efficacité du médicament de traitement, qui a été considéré comme efficace à 100 %.35 Les auteurs ont constaté qu'une approche «tester tout, puis traiter» avait la durée de traitement la plus courte mais le coût le plus élevé par patient traité (556 $), tandis que le traitement empirique (traiter séquentiellement en commençant par le PNDS) était l'approche la moins coûteuse (149 $) .35

Les lignes directrices CHEST et ERS suggèrent un essai thérapeutique de la gabapentine pour le traitement de l'UCC, qui a été associée à une amélioration significative de la qualité de vie des patients avec une fréquence et une sévérité de toux réduites.34,36,37 Les effets indésirables courants associés à l'utilisation de la gabapentine comprennent la confusion, les étourdissements et sécheresse buccale.34,36 Pour cette raison, les lignes directrices CHEST suggèrent d'évaluer le profil bénéfice-risque de la poursuite du traitement par gabapentine tous les 6 mois.4 En outre, les organisations de soins gérés peuvent recommander une surveillance de l'observance au moins tous les 6 mois pour garantir une médicaments pour continuer la couverture.

CHEST et ERS diffèrent dans leurs recommandations pour l'utilisation de la morphine dans le traitement de l'UCC. Bien qu'une faible dose soit recommandée par ERS pour le traitement, cette recommandation doit être mise en balance avec les politiques concernant l'utilisation des opioïdes au sein de l'organisation. La morphine est également souvent associée à la constipation et à la somnolence35,36,38 Ces effets indésirables sont d'autant plus préoccupants que la majorité des patients qui souffrent de toux chronique font partie de la population des adultes plus âgés, ce qui rend l'utilisation du médicament potentiellement inapproprié39. les programmes devraient être revus pour limiter les abus et le détournement. L'éducation des patients sur les agents et techniques d'inversion des opioïdes doit également être dispensée régulièrement.40

Thérapies émergentes

Comme souligné dans la deuxième partie de ce supplément, plusieurs nouvelles thérapies qui traitent la toux chronique au niveau moléculaire sont en phase d'essais cliniques tardifs. Les résultats de phase 3 du gefapixant antagoniste P2X3, publiés en septembre 2020, suggèrent qu'il pourrait être le premier à arriver sur le marché.41,42 Des études de phase 2 ont également été achevées au printemps 2020 pour un deuxième antagoniste P2X3, le BLU-5937.43 Les antagonistes du P2X3 sont hautement sélectifs et peuvent causer moins de dysgueusie.41,43-45 Des agents supplémentaires comprennent BAY1817080 et S-600918, qui sont en cours de développement. 46,47 Les considérations cliniques, les décisions relatives à la couverture des avantages et les exigences de surveillance devraient être fondées sur les preuves disponibles, les directives de traitement et la prise en compte de la rentabilité des alternatives existantes.

Approches non pharmacologiques

En plus du traitement pharmacologique, les directives CHEST suggèrent un essai d'orthophonie pour l'UCC.4 Le traitement comportemental comprend l'éducation, des stratégies de suppression de la toux, la réduction de l'irritation du larynx et des conseils psychoéducatifs. Tout cela se produit en 3 à 4 séances.44

La première étude randomisée et contrôlée contre placebo de l'orthophonie chez des patients (N = 87) atteints de RCC a comparé une intervention de 4 séances comprenant une éducation sur la nature de la toux chronique, des stratégies pour contrôler la toux, des conseils psychoéducatifs et une éducation à l'hygiène vocale à réduire l'irritation du larynx avec un groupe placebo de 4 séances ayant reçu une éducation sur un mode de vie sain. Dans l'ensemble, 88% des participants du groupe interventionnel ont démontré des améliorations cliniquement significatives de la fréquence de la toux, de la dyspnée, de la voix et des symptômes des voies respiratoires supérieures contre 14% dans le groupe placebo (P <0,001) .44

Les résultats d'une étude dans laquelle la thérapie comportementale a été instituée plus tôt dans l'algorithme de traitement ont montré qu'elle améliorait la qualité de vie et l'état des patients plus rapidement que le traitement empirique et réduisait les coûts.5 Dans une autre étude sur la thérapie comportementale, les résultats ont montré qu'elle résolut efficacement ou montrait une amélioration marquée de la toux. 84% des patients réfractaires au traitement médical.48 Bien qu'il n'existe pas encore d'outil standardisé pour évaluer les patients les plus susceptibles de bénéficier d'interventions d'orthophonie, les résultats d'une étude ont montré que les patients présentant des mouvements ou des muscles paradoxaux des cordes vocales la dysphonie de tension peut être la plus susceptible de présenter une amélioration des symptômes (voir le tableau) .5

Bien que les preuves de haute qualité soient limitées, les études montrent que le traitement basé sur l'orthophonie offre un bénéfice positif sans effets indésirables.3 Malgré les preuves positives trouvées dans les études, l'orthophonie est largement sous-utilisée dans la pratique clinique.5 Zeiger et al ont analysé plus de 11000 demandes de soins gérés et ont constaté que 1,9% des patients avaient consulté un orthophoniste.14 L'orthophonie peut être recommandée à tout moment pendant le traitement d'un patient et devrait certainement être envisagée pour les patients réfractaires à plusieurs médicaments.

Conclusions

Le diagnostic et le traitement de l'UCC / RCC peuvent entraîner une frustration considérable des patients et une augmentation des coûts en raison de tests approfondis et de nombreuses visites de soins primaires et de spécialités. L'utilisation des services d'urgence et de l'hôpital sont des facteurs de coûts supplémentaires, car les patients peuvent éprouver des complications supplémentaires en raison de toux fréquente. Les antitussifs narcotiques (par exemple, la morphine) et la gabapentine se sont révélés efficaces contre la toux chronique, en particulier le CCR. Des politiques de gestion de l'utilisation des opioïdes doivent être envisagées et le profil risque-bénéfice de l'utilisation de ces médicaments doit être fréquemment évalué pour assurer la sécurité du patient pendant le traitement. Il a été démontré qu'éduquer les patients sur leur maladie et sa prise en charge améliorait l'efficacité et l'engagement des patients, entraînant une baisse des coûts de santé et une plus grande observance.49 La thérapie de modification de la parole et du comportement est actuellement sous-utilisée et peut produire des résultats plus favorables pour les patients, en particulier ceux qui ont essayé plusieurs médicaments dans le passé.

Les directives existantes (p. Ex., CHEST et ERS) peuvent être utilisées pour éclairer les politiques organisationnelles sur le diagnostic et le traitement continu de l'UCC / RCC. Bien que certaines différences existent entre les lignes directrices, elles constituent des ressources précieuses pour rationaliser les soins aux patients sur la base de preuves cliniques d'une manière rentable.

L'introduction de nouvelles thérapies ciblées peut changer radicalement le paysage des traitements. La prise en compte de leur utilisation doit être fondée sur des preuves et dans l'examen des facteurs liés au patient et des alternatives existantes. Les organisations de soins gérés ont le potentiel d'assurer une approche plus systématique du traitement de la toux chronique grâce à la gestion de l'utilisation et aux politiques d'autorisation préalable. Le suivi des patients pour l'efficacité du traitement est également important pour assurer l'observance et la continuité du traitement.

Affiliation du auteur: Desola Davis, PharmD, BCPS, BCACP, est spécialiste en pharmacie clinique de gestion de la consommation de médicaments, Kaiser Permanente Georgia, Atlanta, GA.

Source de financement: Cette activité est soutenue par une subvention éducative de Merck Sharp & Dohme Corp.

Divulgation de l'auteur: Le Dr Davis n'a aucune relation financière pertinente avec des intérêts commerciaux à divulguer.

Informations sur les auteurs: contributions substantielles au concept et à la conception; rédaction du manuscrit; et révision critique du manuscrit pour un contenu intellectuel important.

Adresse de correspondance à: desola.davis@kp.org

Rédaction médicale et soutien éditorial: Debra Gordon, MS

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