Pharmacothérapie du sevrage tabagique

Perceptions et expériences des participants obèses

Abstrait

La nicotine dans la fumée de tabac provoque non seulement des modifications physiopathologiques dans le corps du fumeur, mais développe également une tolérance à son action par des utilisations répétées. Une exposition répétée à la nicotine développe une neuroadaptation des récepteurs, entraînant une tolérance à de nombreux effets de la nicotine. Les pharmacothérapies pour cesser de fumer devraient réduire les symptômes de sevrage et bloquer les effets renforçants de la nicotine sans causer d’effets indésirables excessifs. Toutes les formes de thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) – gomme, patch et inhalateur – et le bupropion sont sans danger et efficaces pour augmenter les taux d'abandon du tabac à court et à long terme. Une combinaison de TRN (plus d'un traitement) peut être indiquée chez les patients en échec de la monothérapie.

Mots clés: Traitement de remplacement de la nicotine, arrêt du tabac, varénicline

INTRODUCTION

L'omniprésence du tabagisme et sa persistance face à des proscriptions vigoureuses, malgré les risques généralement reconnus pour la santé, constituent un phénomène remarquable. La consommation de tabac est fortement contextuelle et associée à certains rituels, qui commencent par l’ouverture d’un paquet de cigarettes ou d’un paquet de beedi, suivis du processus d’éclairage, puis de la vue et de l’odeur de fumée. Le tabagisme est l’un des comportements humains les plus étranges. (1) Pourquoi un tiers de la population adulte du monde devrait-elle accomplir un acte qui n’est nécessaire ni pour le maintien de la vie ni pour la satisfaction des besoins sociaux, culturels ou spirituels, acte qui reconnu par les fumeurs nocif pour la santé et même désagréable?

NEUROBIOLOGIE FONDAMENTALE DU TABAGISME

De la pointe incandescente d’une cigarette allumée, brûlant à une température de 800 ° C, le fumeur enfonce chaque bouffée dans sa bouche avec un mélange de gaz chaud et de nombreuses particules. Parmi les 4 000 produits chimiques recensés dans la fumée de tabac, la nicotine est l’agent pharmacologique de première importance, hautement toxique et potentiellement mortel, l’alcaloïde (1-méthyl-2- (3-pyrodyl) pyrrolidine), à ​​l’origine de nombreux changements physiopathologiques de la substance. corps. La nicotine reste dissoute dans l'humidité de la feuille de tabac sous forme de sel soluble dans l'eau, mais dans une cigarette en combustion, elle se volatilise et reste suspendue à de minuscules gouttelettes de goudron sous forme de nicotine libre. Ces gouttelettes, inférieures à 1000 millimètres de diamètre, peuvent atteindre les plus petites alvéoles dans les poumons. Environ 2% de la nicotine présente dans la fumée inhalée est absorbée. (2) L'absorption entraîne une augmentation marquée du taux de nicotine artérielle en moins de 15 secondes. (3) Le taux de nicotine dans le sang augmente très rapidement et atteint son maximum au moment de l'extinction de la cigarette et de son déclin marqué. jusqu’à ce que la prochaine cigarette soit fumée. (4) Ce bolus de nicotine active le système récompense-cerveau en augmentant la libération de dopamine, car il s’agit d’un puissant médicament psycho-actif (5). Ce système récompense le cerveau est une voie commune pour des activités agréables dans la plupart des cas. drogues de dépendance. (6) L’euphorie induite sert de renforçateur à son utilisation. Ce pic plasmatique de nicotine et l'activation transitoire du système de récompense sont suivis d'une chute progressive des niveaux de nicotine dans un état de manque qui est, à son tour, soulagé par la prochaine cigarette. La nicotine répond aux critères d'une drogue entraînant une forte dépendance et une grande majorité de fumeurs réguliers sont dépendants du tabagisme et ne sont pas simplement dépendants de la nicotine (7). La dépendance découle de l'association temporelle des rituels et des entrées sensorielles avec stimulation et soulagement répétés. symptômes de sevrage (2). Cette association nécessaire explique pourquoi les produits de thérapie de remplacement de la nicotine, qui libèrent lentement de la nicotine et ne produisent pas un taux plasmatique de nicotine élevé, ont un potentiel de dépendance minimal (8).

Coupes à fumer

Certaines personnes fument quand elles travaillent seules et d'autres quand elles sont en compagnie. Des indices, comme un cendrier, la vue de voir quelqu'un fumer, etc., peuvent provoquer un désir intense, non seulement chez les fumeurs nouvellement abstinents ou qui fument actuellement, mais aussi chez les personnes qui ont réussi à s'abstenir à long terme (9). ils sont en colère, frustrés ou malheureux. Ils peuvent être vulnérables à une crise même lorsque celle-ci survient après une longue période d'abstinence (10). Certains fumeurs dépendent beaucoup de la nicotine pour réguler leur humeur, notamment leurs affections négatives, tandis que d'autres recourent au tabagisme pour retenir l'attention. D'autres personnes utilisent le tabagisme pour aider à la relaxation (11). La nicotine dans la fumée du tabac affecte l'humeur et les performances qui peuvent devenir une source de dépendance au tabac (12).

Le tabagisme, comme toute autre forme de toxicomanie, implique à la fois des facteurs pharmacologiques et comportementaux. Par conséquent, les approches de traitement impliquent des agents pharmacologiques, des stratégies comportementales ou une combinaison des deux.

OBSTACLES À LA CESSATION DE FUMER

Dépendance

La dépendance à la nicotine est le principal obstacle à l'abandon du tabac (13). Souvent, les fumeurs ne sont pas conscients qu'ils courent autant de risques de devenir toxicomanes que les autres fumeurs. C’est peut-être par la consommation de quatre cigarettes seulement qu’une personne est exposée au risque de devenir toxicomane (14). Les premiers symptômes de la dépendance à la nicotine peuvent apparaître quelques jours à quelques semaines après le début de l’usage occasionnel, souvent avant le début de la consommation quotidienne. fumeur. La toxicomanie devient alors le principal obstacle à l’arrêt du tabac (15). Les symptômes de sevrage chez l’adulte et l’enfant comprennent une irritabilité accrue, une agitation et une dépression, des difficultés de concentration, de la faim et un état de manque. Des changements physiologiques se produisent dans le cerveau, ainsi qu'une baisse de la fréquence cardiaque et du débit surrénalien et une élévation de la température de la peau (16).

Peur du gain de poids

La peur de prendre du poids est assez fréquente chez les femmes (17) et certaines femmes fument des cigarettes pour maîtriser leur poids (18). Le tabagisme augmente le taux métabolique, ce qui peut diminuer avec l'arrêt du tabac (19). La nicotine augmente la dépense énergétique associée aux activités légères. (20) Le tabagisme peut réduire indépendamment les concentrations sériques de leptine, plutôt que les fumeurs ayant des taux de leptine inférieurs simplement parce qu'ils sont plus maigres. La nicotine, par ses divers effets sur le système nerveux central, peut modifier la sensibilité à la leptine, entraînant indirectement une réduction des niveaux de leptine et le maintien d'un poids corporel réduit (21). De nombreuses femmes commencent et continuent à fumer pour contrôler leur appétit et réduire leur poids corporel (22). il peut s'agir d'une tentative de limitation de la graisse post-puberté (23). Les femmes prennent plus de poids que les hommes, dans une proportion de 3,8 à 2,8 kg, lorsqu'elles arrêtent de fumer (24). Les gros fumeurs ont tendance à prendre davantage de poids lorsqu'ils tentent de cesser de fumer. (25) Au cours du premier mois d'abandon du tabac, l'apport calorique moyen a augmenté de 300 à 400 calories / jour (26). La peur de prendre du poids entraîne une rechute après l'arrêt du tabac et les jeunes femmes ont 3 à 4 fois plus de chances que les hommes de signaler un gain de poids en tant que cause de la rechute du tabagisme (27)

Une dépression

La dépression est deux fois plus fréquente chez les femmes que les hommes et peut constituer un autre obstacle à l'abandon du tabac chez les femmes (28). L'accouchement et le cycle menstruel (29) sont associés à la dépression et peuvent même déclencher un épisode de dépression majeure (30). ) La dépression est également 4 fois plus fréquente chez les fumeurs que chez les non-fumeurs (31). Les hormones liées au cycle de reproduction ont une influence sur la dépression et le comportement tabagique. Les femmes utilisent le tabagisme pour gérer leur humeur et gérer le stress (32). Certains fumeurs peuvent s'auto-soigner avec de la nicotine pour dépister leur humeur dépressive (33). Le tabagisme contribue également au traitement de la dépression avec de la nicotine et des inhibiteurs de la monoamine-oxydase (MAO) présents dans le tabac. fumée. Des neurotransmetteurs tels que le glutamate et la sérotonine sont également impliqués (34).

L'arrêt du tabac en soi peut provoquer une dépression chez les fumeurs qui peuvent ou non avoir des antécédents de dépression majeure. Lorsque des symptômes dépressifs apparaissent pendant le sevrage de la nicotine, la probabilité est plus grande en cas d'échec de cessation et de rechute. De plus, la reprise du tabagisme peut inverser les symptômes de la dépression (31).

TRAITEMENT

La dépendance à la nicotine justifie un traitement médical, de même que tout trouble lié à la toxicomanie ou une maladie chronique (35). Il faut évaluer les antécédents détaillés, la gravité de la dépendance et la motivation pour arrêter de fumer, ainsi que l'état de santé physique et mentale et la comorbidité avant le début du traitement. Les facteurs environnementaux, pouvant jouer le rôle de renforçateurs, doivent être évalués. Les avantages du sevrage tabagique et du processus de sevrage tabagique ainsi que des éventuels symptômes de sevrage doivent être expliqués au patient. En consultation avec le patient, la stratégie de traitement qui convient au patient doit être choisie. La gravité de la dépendance à la nicotine doit être évaluée à l'aide des questionnaires disponibles, tels que le questionnaire CAGE, un outil simple et précis pour dépister les patients présentant des troubles de dépendance (36,37). Ce questionnaire a été révisé pour évaluer le comportement tabagique (38). inclus dans l'entretien clinique. Le test de Fagerstrom pour la dépendance à la nicotine comporte six questions, fondées sur les critères du DSM IV, et quantifie une dépendance élevée, modérée et minimale (2).

APPROCHES PHARMACOLOGIQUES

Un traitement pharmacologique pour arrêter de fumer doit à la fois bloquer l’effet de renforcement positif de la nicotine et prévenir ou réduire le développement de symptômes de sevrage. La pharmacothérapie devrait également cibler les sous-types de récepteurs impliqués dans la dépendance à la nicotine sans affecter les récepteurs qui, s'ils étaient activés, produiraient des effets indésirables, indésirables (39).

Les médicaments approuvés pour le sevrage tabagique utilisés par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis d'Amérique comprennent le timbre transdermique, la gomme, le spray nasal, l'inhalateur et les pastilles pour TRN (40,41), le bupropion et la varénicline. La nantriptyline et la clonidine, bien que non approuvées par la FDA, sont cliniquement efficaces pour arrêter de fumer. (42) Les médicaments de première intention pour arrêter de fumer sont les TRN et le bupropion à libération prolongée. Les autres médicaments utilisés en seconde intention sont la clonidine, la nortriptyline et la varénicline.

TRN

Le principe général des thérapies de remplacement consiste à présenter au patient une forme de médicament plus sûre et plus gérable sur le plan thérapeutique qui atténue directement les signes et les symptômes de sevrage et d’état de manque. Les TRN sont calquées sur celles développées à l'origine pour traiter la dépendance à l'héroïne et à d'autres opiacés (43). Une variété de systèmes d'administration non basés sur le tabac constituent des moyens potentiellement efficaces de remplacement de la nicotine.

Injection de nicotine

La première tentative d'utilisation de la nicotine par injection a été faite par un médecin généraliste de Wallace, Lennox Johnston, en 1942, pour aider les gens à cesser de fumer. On a utilisé 1/7500 et 1/500 d'un grain de nicotine par voie intraveineuse, produisant des sensations équivalentes à celles consécutives à l'inhalation profonde d'une cigarette. Les non-fumeurs ont trouvé les sensations bizarres, mais les fumeurs les ont trouvés agréables et, après des injections répétées, ils ne se sont pas sentis enclins à fumer pendant un moment. Cela a montré que la nicotine injectée pouvait remplacer les sensations normalement causées par le tabagisme. Cependant, cet essai n'était pas exempt d'influences possibles d'attentes conscientes et inconscientes. (2) Dans une autre expérience, les fumeurs recevant une perfusion intraveineuse lente de solution de nicotine ou d'eau salée ont été soumis à divers tests psychologiques et leur sang la pression et l'électrocardiogramme ont été mesurés. L’injection de 22 mg de nicotine (ce qui équivaut à la libération de 22 cigarettes à intensité moyenne par la nicotine) s’est accompagnée d’une baisse de 30% du nombre de cigarettes fumées (44). Cependant, cette approche n’est pas viable sur le plan clinique car la moitié de la nicotine La vie est courte et une administration répétée de nicotine peut entraîner une toxicité.

Gomme à la nicotine polacrilex

L’approche systématique suivante consistait à développer la gomme à mâcher nicotine polacrilex (45). Le sevrage de la nicotine commence en fait par le passage de la cigarette à la gomme, dans la mesure où la nicotine polacrilex (1) produit des taux plasmatiques de nicotine plus élevés que la cigarette et (2) effet de bolus de nicotine inhalé censé contribuer au potentiel de dépendance de la nicotine dans la fumée. Le même mécanisme s’applique à d’autres méthodes de remplacement, notamment l’administration transdermique de nicotine, la solution de nicotine nasale (NNS) et les cigarettes à la nicotine sans fumée. Les différentes formes permettent une variation dans l'accouchement (dose et vitesse), ce qui peut influer sur l'efficacité, le soulagement du sevrage, l'acceptation du patient et les résultats (2).

Bien que les directives pour la sélection de différents TRN n'aient pas été établies, les cliniciens doivent individualiser le traitement en fonction des caractéristiques du patient et du profil des effets indésirables de chaque produit. Les TRN atténuent les symptômes de sevrage du tabac et doublent à peu près le taux de réussite de l'abandon du tabac par rapport au tabagisme (46).

Le «complexe de résine nicotinique», communément appelé gomme à la nicotine, est un système d'administration de la nicotine dans lequel la nicotine est incorporée dans une base de résine échangeuse d'ions, ce qui permet la libération de nicotine dans l'environnement approprié (c'est-à-dire la salive dans la bouche) lorsqu'une pression physique appropriée (à savoir, la mastication) est appliqué. Au bout de 20 à 30 minutes de mastication appropriée, environ 90% de la nicotine est libérée, bien qu'il existe de nombreux déterminants de la quantité de nicotine réellement absorbée. 10 à 15 minutes de mastication entraînent la libération d'environ 50 à 60% de nicotine dans un chewing-gum. La variabilité existe à l'intérieur et à travers les sujets. La nicotine avalée est détoxifiée à environ 70% en raison de son premier passage dans le foie. 2 mg et 4 mg de gomme à mâcher nicotine ont été utilisés. La gomme à mâcher polacrilex à la nicotine à 2 mg est la seule forme de stratégie de remplacement de la nicotine approuvée par la FDA des États-Unis.

Les symptômes de sevrage spécifiques à la nicotine, qui entravent la réussite du sevrage, peuvent être prévenus ou atténués par le remplacement de la nicotine. Cette thérapie favorise l'abandon du tabac et prévient les rechutes. La gomme à la nicotine ne remplace pas totalement la nicotine fournie par le tabagisme. Une gomme à la nicotine à 4 mg produit un taux plasmatique de nicotine proche de celui d'une cigarette à 1,2 mg de rendement en nicotine. Lorsque vous mâchez de la gomme à mâcher nicotine polacrilex, la concentration plasmatique du médicament augmente lentement et atteint un pic environ 20 à 30 minutes, tandis que la gomme à 4 mg remplace plus complètement la nicotine. Cependant, les stratégies efficaces de remplacement de la nicotine peuvent ne pas nécessiter la même plage de concentrations sanguines de nicotine que celles produites par le tabagisme. Peut-être pour cette raison, seule la dose de 2 mg a été approuvée. La gomme à la nicotine polacrilex à 2 mg augmente considérablement les taux d'abandon de la nicotine dans plusieurs études contrôlées par placebo. (2) La gomme à la nicotine est rapidement absorbée et se rapproche étroitement de l'évolution des taux plasmatiques de nicotine observés après la cigarette.

Des études montrent que la gomme à mâcher nicotine polacrilex réduit les symptômes de sevrage par rapport aux groupes témoins sous placebo (47). Le degré de soulagement est directement lié à la dose de nicotine réellement obtenue lors de l'utilisation de la gomme à mâcher polacrilex (48). Le besoin de fumer (48) besoin insuffisant) n'est pas diminué de manière fiable par le remplacement de la nicotine (49).

La prise de poids est un problème important dans l’arrêt du tabac. Il peut être réduit par les TNS. (50) On a constaté qu'une dose de 2 mg de gomme à la nicotine entraînait un gain de poids significativement inférieur. (51)

Le besoin impérieux, souvent décrit comme une envie ou une envie accrue de consommer une drogue, oblige souvent un individu à en consommer. L'envie n'est généralement pas soulagée par les TRN. Cependant, dans une certaine mesure, un soulagement du besoin impérieux a été rapporté avec 2 mg de gomme à mâcher nicotine polacrilex par rapport au contrôle par placebo dans certains essais cliniques (52).

La gomme à mâcher nicotine-polacrilex à 4 mg a amélioré le taux de réussite chez les fumeurs de tabac fortement dépendants, tandis que la gomme à mâcher à la nicotine-polacrilex se trouve mieux chez les fumeurs moins dépendants. En général, des morceaux de gomme à 2 mg sont utilisés pour les consommateurs qui utilisent <25 cigarettes/day and 4 mg gum pieces for those who smoke >25 cigarettes / jour. Un morceau de gomme toutes les 1 à 2 heures est utilisé pendant les 6 premières semaines, puis un morceau toutes les 2 à 4 heures pendant 2 semaines (de la 7ème à la 9ème semaine), puis un morceau toutes les 4 à 8 heures pendant 2 semaines supplémentaires. La nicotine de la gomme est absorbée par la muqueuse buccale, le pic de concentration plasmatique de nicotine étant atteint dans les 15 à 30 minutes, contre 1 à 2 minutes après avoir fumé une cigarette. (53) Il faut éviter les boissons acides comme le café et les jus de fruits avant et après. l'utilisation de gomme à la nicotine, car ils diminuent l'absorption de la nicotine. La gomme à la nicotine fournit également une activité orale de substitution pendant l’abstinence du tabac.

Pastille à la nicotine

Semblable à la gomme à la nicotine, la pastille à la nicotine polacrilex est disponible sans ordonnance pour aider à arrêter de fumer en doses de 2 et 4 mg de nicotine. La dose de 4 mg est préférable pour les fumeurs très dépendants – ceux qui fument moins de 30 minutes après le réveil (54). La pastille à la nicotine libère 25% plus de nicotine que la gomme à la nicotine, car une partie de la nicotine est retenue dans la gomme et est complètement dissoute ((nicotine est dissoute)). 55) La pastille peut avoir une meilleure acceptabilité pour le patient, en particulier chez ceux qui ne peuvent pas utiliser la gomme à cause d’une douleur à l’articulation temporo-mandibulaire de la prothèse ou pour ceux qui ne préfèrent pas la gomme à mâcher.

Patch transdermique à la nicotine

Un système d'administration transdermique peut éliminer certains des problèmes de compliance et de mastication associés à la gomme à la nicotine polacrilex. L'administration à l'état d'équilibre attendue d'un tel système pourrait être plus efficace pour prévenir les symptômes de sevrage. Étant donné que le patch ne permet pas l'auto-administration en réponse à l'envie de fumer, il pourrait éventuellement être utilisé en association avec les autres formes de remplacement de la nicotine absorbées rapidement. Le système transdermique de la nicotine agit mieux lorsqu'il est utilisé conjointement avec un programme de soutien tel que le conseil, la thérapie de groupe ou la thérapie comportementale.

Le timbre à la nicotine est disponible pour les systèmes d’administration de 16 ou 24 heures. Pour le système d'administration 24 heures sur 24, la dose recommandée de timbre transdermique pour ceux qui fument> 10 cigarettes / jour, un timbre de 21 mg est utilisé chaque jour pendant les 6 premières semaines, puis 14 mg par jour pendant les 2 prochaines semaines, puis 7 mg par jour tous les jours pendant 2 semaines. Si la consommation de cigarettes est inférieure à 10 cigarettes par jour, on utilisera une dose de 14 mg / jour pendant les 6 premières semaines, puis une dose de 7 mg / jour pendant 2 semaines supplémentaires (). Pour le système d'administration 16 heures, où le patch est retiré avant de s'endormir, la dose recommandée est de 15 mg / jour pendant 6 semaines. Une méta-analyse ne montre aucun avantage à utiliser le patch à la nicotine plus de 8 semaines. (56) Avec le patch à la nicotine, la nicotine est absorbée lentement, les concentrations maximales atteignant 4 à 8 heures après l'application et les taux de nicotine sont environ la moitié de ceux obtenus par le tabagisme. . Le timbre à la nicotine est facile à administrer, nécessite une administration moins fréquente, entraîne moins d'effets indésirables et assure une meilleure observance. L'inconvénient du timbre est le manque de dosage aigu (de secours) pour les épisodes de manque, que l'on peut administrer avec d'autres TRN (57). En fait, le timbre à la nicotine peut être associé à d'autres TRN pour augmenter son efficacité dans les cas de résistance au traitement. (58)

Tableau 1

Médicaments pour cesser de fumer

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L'utilisation de chewing-gum à la nicotine ou de timbres transdermiques de nicotine pendant le sevrage tabagique retarde la prise de poids jusqu'à l'arrêt du traitement des TRN. Cependant, ni la gomme à la nicotine ni le timbre associé au sevrage tabagique ne procurent d'avantages à long terme en atténuant le gain de poids (26).

NNS

Une gouttelette de nicotine semblable à un gel est insérée dans le nez à partir d'un petit flacon. Une absorption rapide et efficace de la nicotine à partir du gel est possible. Il atteint un pic de nicotine veineuse en 4-15 minutes, plus rapidement que tout autre TRN. En raison de la rapidité avec laquelle la nicotine est libérée, les vaporisateurs à la nicotine peuvent entraîner des risques d'abus (les patients continuent de les utiliser même après avoir cessé de fumer) (9).

Une dose de vaporisateur nasal à la nicotine équivaut à deux vaporisations (0,5 mg / pulvérisation). La dose habituelle recommandée est de 1 à 2 doses / heure pendant 8 semaines, avec un minimum de 8 doses par jour, une dose maximale de 40 doses par jour et une utilisation maximale de 3 mois (). Entre les semaines 9 et 14, une réduction progressive est recommandée. Le principal inconvénient d'un spray nasal est l'irritation locale initiale et, pour certains patients, le stigmate de son utilisation.

Aérosols de nicotine (inhalateur)

Avec l'inhalateur de nicotine, la nicotine est absorbée par la muqueuse buccale, contrairement à l'absorption par les poumons lors du tabagisme. En cas d'inhalation avec un inhalateur, les concentrations plasmatiques maximales de nicotine sont généralement atteintes en 15 minutes (59). La dose recommandée d'inhalateur de nicotine est de 6 à 16 cartouches / jour pendant 12 semaines, avec un sevrage progressif pendant 6 à 12 semaines. Chaque cartouche contient 10 mg de nicotine et délivre un maximum de 4 mg de nicotine. Une cartouche fournit 20 min de bouffées actives. Les comprimés sublinguaux de nicotine sont également disponibles sous forme de TRN.

Comparaison des préparations

Tous les produits de remplacement de la nicotine produisent des effets secondaires. La gomme à la nicotine polacrilex peut provoquer des plaies dans la bouche, des troubles gastriques et du hoquet. Le NNS produit un écoulement nasal et une irritation, alors que les dispositifs transdermiques peuvent provoquer une irritation de la peau. Les dispositifs transdermiques ont l'avantage d'améliorer l'observance du traitement par le patient et son taux de médicament à l'état d'équilibre, alors que les NSS et la gomme à la nicotine polcrilex ont l'avantage d'un accès au remplacement sans restriction. Une combinaison de préparations peut être très utile pour contrôler les symptômes et permettre aux instances de répondre aux pulsions de fumer.

Dépendance au remplacement de la nicotine

Des symptômes de sevrage à l'arrêt brutal de la gomme à mâcher à la nicotine polacrilex ont été rapportés, ce qui indique que la gomme à la nicotine polacrilex entraîne une dépendance physique. Combien devrait être la durée du traitement avec des dispositifs de remplacement de la nicotine, n'est toujours pas claire. Beaucoup de fumeurs abstinents sont incapables d'arrêter l'utilisation de gomme à mâcher nicotine polacrilex.

Étant donné que la nicotine peut augmenter le rythme cardiaque d'un bébé, une femme enceinte ou une femme qui allaite doit faire preuve de prudence avant d'utiliser un TNS. De plus, ces produits ne doivent pas être utilisés par des personnes de moins de 18 ans ou qui continuent à utiliser tout autre produit contenant de la nicotine. Les effets secondaires et les complications associés à ces produits sont similaires à ceux observés chez les fumeurs et incluent des battements de coeur irréguliers ou rapides, des palpitations, des nausées, des vomissements, des vertiges et une faiblesse. Les personnes souffrant de maladie cardiaque, d'infarctus du myocarde récent, d'hypertension, d'ulcère gastrique, d'insulinothérapie pour le diabète sucré et d'antidépresseurs ou d'anti-dépresseurs doivent consulter un médecin avant l'utilisation (60).

Autres thérapies pharmacologiques

L'administration de nicotine et son sevrage produisent un certain nombre d'effets neurohormonaux et autres effets physiologiques, ces derniers induisant diverses actions du tabac. Étant donné que plusieurs de ces effets sont fonctionnels dans le maintien de la cigarette et dans les rechutes, il est généralement admis que le traitement de ces facteurs améliorerait les programmes de traitement. De telles stratégies font également partie intégrante de nombreuses interventions pour la toxicomanie en général.

Le traitement pharmacologique de l'abandon du tabac a longtemps échoué. L’expérimentation sur le sulfate de lobéline en tant que substitut du tabac remonte au début des années 1900. Lobeline est un agoniste partiel de la nicotine (c’est-à-dire qui bloque les effets de la nicotine), qui a été utilisé dans une variété de préparations disponibles dans le commerce pour aider à arrêter de fumer. Son utilisation dans la désaccoutumance au tabac est justifiée par le fait qu’elle peut bloquer l’effet bénéfique de la nicotine et réduire ainsi le besoin de fumer. Cependant, le lobeline ne semble pas être plus efficace qu'un placebo pour faciliter l'abstinence.

Antidépresseurs – la fluoxétine a un faible effet sur l'arrêt du traitement et d'autres antidépresseurs pourraient également être efficaces. Le bupropion et la nortriptyline sont d'autres antidépresseurs d'un intérêt particulier dans le traitement du sevrage tabagique.

Bupropion

C'est un antidépresseur sous forme de SR avec son action en tant qu'inhibiteur de la recapture neuronale de la dopamine et de la noradrénaline. Il a été observé que les dépressifs traités au bupropion arrêtaient spontanément de fumer. Les propriétés dopaminergiques et noradrénergiques du chlorhydrate de bupropion confèrent un avantage théorique au sevrage tabagique, au traitement des modifications neurochimiques résultant de la dépendance à la nicotine et du sevrage. Le chlorhydrate de bupropion présente l’avantage d’être un traitement oral sans nicotine. Des études ont démontré l'efficacité de Bupropion SR pour le traitement de la dépendance au tabac (61). La FDA a approuvé son utilisation thérapeutique en 1997 en tant que traitement de première intention pour le sevrage tabagique. Le bupropion est tout aussi efficace chez les fumeurs avec ou sans antécédents de dépression. Toutefois, ce médicament pourrait constituer un meilleur choix pour les fumeurs ayant des antécédents de dépression. Les dépressifs déjà traités avec certains antidépresseurs et souhaitant arrêter de fumer peuvent également recevoir du bupropion.

Le bupropion n'a pas de lien chimique avec la nicotine ou d'autres agents actuellement utilisés dans le traitement de la dépendance au tabac. Il s’agit d’une semaine mais d’un inhibiteur sélectif de la recapture neuronale de la dopamine et de la noradrénaline, avec un effet très minime sur la sérotonine et n’inhibe pas la MAO. L'abstention de l'effet du bupropion est probablement liée à ses propriétés dopaminergiques et / ou adrénergiques et implique les deux voies cérébrales importantes dans le processus de toxicomanie. L'hypothèse est que l'activité dopaminergique du bupropion affecte la zone impliquée dans les propriétés de renforcement de la drogue provoquant une dépendance et le développement de la dépendance – la voie de la récompense, ou système mésolimbique -, tandis que son activité noradrénergique dans le locus ceruleus joue un rôle dans le sevrage de la nicotine.

Le bupropion augmente les niveaux de dopamine extracellulaire dans le noyau accumbens et renforce l'activité dopaminergique dans la région tegmentale ventrale du cerveau moyen par inhibition de la recapture. Ces effets de la dopamine sont responsables de l’élimination de la dépendance à la nicotine et de la réduction de l’état de manque associé à la dépendance à la nicotine. Le bupropion diminue la vitesse de décharge des neurones noradrénergiques dans le locus ceruleus; améliore l'activité noradrénergique, ce qui explique la réduction des symptômes de sevrage de la nicotine. Le bupropion produit également un blocage fonctionnel aigu des récepteurs de la nicotine chez l'homme.

Le traitement par le bupropion commence pendant que le patient fume encore et une date butoir pour arrêter de fumer est fixée dans les 2 semaines suivant le début du traitement. Cela a pour but de laisser le temps aux concentrations plasmatiques de bupropion d'atteindre l'état d'équilibre et, par conséquent, au médicament de commencer à agir efficacement. La dose initiale doit être de 150 mg par jour pendant 3 jours, augmentant à 150 mg deux fois par jour jusqu'à un traitement restant de 2 mois (durée maximale du traitement de 9 à 12 semaines). Cependant, certains cliniciens recommandent un traitement allant jusqu'à 6 mois. (62) La durée du traitement pour cesser de fumer dépend de nombreux facteurs, notamment la gravité de la dépendance et la présence ou non de comorbidités. Il est important que les patients achèvent le traitement complet prescrit afin de maximiser les chances d'abstinence de tabac à long terme et de permettre à tout patient qui ne parvient pas à arrêter de fumer à la "date d'arrêt" en fixe une nouvelle avec la possibilité d'une arrêter de fumer plus tard au cours du traitement. (63) Il devrait y avoir un intervalle d’au moins 8 heures entre les doses successives. La dose unique maximale ne doit pas dépasser 150 mg et la dose quotidienne totale ne doit pas dépasser 300 mg.

Semblable à d'autres antidépresseurs, le bupropion abaisse également le seuil d'épilepsie et ne doit pas être utilisé chez les personnes ayant des antécédents d'épilepsie, de traumatisme crânien grave, de troubles de l'alimentation (boulimie ou anorexie mentale) et chez celles recevant d'autres médicaments susceptibles de faire baisser le seuil d'épilepsie. .

Nortriptyline

La Nortriptyline est un antidépresseur tricyclique efficace dans le sevrage tabagique au cours de divers essais cliniques (64,65). Il est recommandé comme médicament de deuxième intention pour le sevrage tabagique (35) à la posologie de 75-100 mg / jour et par longueur. de traitement est de 8-12 semaines.

Clonidine

La clonidine a été initialement approuvée pour réduire la pression artérielle. Il s’agit d’un antihypertenseur agoniste des récepteurs alfa-2-adrénergiques qui diminue l’activité sympathique centrale. Il agit sur le système nerveux central et peut réduire les symptômes de sevrage associés à l’arrêt du tabac. Les effets secondaires potentiellement dangereux de la clonidine doivent être pris en compte avant de commencer comme traitement d'appoint pour arrêter de fumer. L'arrêt brutal de la clonidine dans certains cas a entraîné une hypertension grave et, dans de rares cas, une encéphalopathie hypertensive et même la mort. La sédation est plus courante et il est déconseillé de l’utiliser en conduisant ou dans des situations similaires.

Bien que la clonidine soit efficace pour arrêter de fumer, son utilisation clinique est limitée par des effets indésirables importants tels que la sédation, les vertiges et la bouche sèche. La clonidine semble être plus efficace chez les femmes qui fument (28) et constitue une option de deuxième intention pour la pharmacothérapie antitabagique.

Anxiolytiques

Les signes et symptômes du sevrage tabagique varient en nature et en gravité chez les individus. Les symptômes peuvent être traités indépendamment de leur origine. Une approche thérapeutique symptomatique pourrait être utile pour soulager l’inconfort associé à l’abstinence du tabac. L'alprazolam (1 mg par voie orale) peut être efficace pour réduire l'envie de fumer. Cependant, l'efficacité des anxiolytiques, les benzodiazépines, dans l'amélioration du sevrage tabagique est peu démontrée (61).

La nicotine peut servir de régulateur d'humeur, l'utilisation sélective de tranquillisants mineurs ou même de stimulants psychomoteurs peut être bénéfique pour prévenir les rechutes. Les situations stressantes entraînent une augmentation du tabagisme et le fait que le fait de fumer peut réduire les réactions de détresse du fumeur aux stimuli stressants et améliorer l'humeur rapportée. La rechute à la cigarette survient généralement en réponse à des situations stressantes.

Varénicline

C'est un analogue de la cyticine, qui aurait l'avantage de cesser de fumer. La varénicline a une activité élevée et sélective au niveau du récepteur alfa4-beta2. C'est un agoniste partiel de ce récepteur in vivo qui produit une réponse inférieure à celle de la nicotine (30 à 60%), mais bloque également l'effet de la nicotine ajoutée au système. Il stimule le système mésolimbique nerveux central, le mécanisme neuronal sous-jacent au renforcement et à la récompense ressentis lors du fumage. Ainsi, la varénicline maintient un niveau modéré de libération de dopamine, ce qui réduit les symptômes de manque et de sevrage pendant l’abstinence. Il bloque également les effets de renforcement de la nicotine obtenue à partir de la fumée de cigarette en cas de rechute (66,67,68). La varénicline est un médicament ne contenant pas de nicotine mis au point dans le but de traiter la dépendance à la nicotine. Le traitement recommandé commence 1 à 2 semaines avant la date d'arrêt du tabac. Pendant les 3 premiers jours, une dose quotidienne de 0,5 mg est administrée et le quatrième jour, la dose est augmentée à 0,5 mg deux fois par jour jusqu'au septième jour. La dose est ensuite augmentée le 8ème jour à 1 mg deux fois par jour jusqu'à la fin des 12 semaines. Un traitement supplémentaire pendant 12 semaines avec 1 mg deux fois par jour est recommandé (69) pour prévenir les rechutes. L'efficacité de la varénicline a été démontrée dans divers essais cliniques. Les principaux effets indésirables tels que nausées, maux de tête, vomissements, flatulences, insomnie et rêves anormaux, généralement de nature bénigne, sont observés et diminuent avec le temps. La varénicline a une efficacité significative dans la prévention à long terme des rechutes. Des taux d'abandon du tabagisme accrus ont été démontrés dans les traitements à long terme et à court terme (70). En Inde, où l'usage du tabac sans fumée est assez courant, (2) la varénicline s'est révélée efficace dans un traitement randomisé à double insu contre placebo. trial for the treatment of smokeless tobacco dependence. Varenicline was also found to be safe for treating smoke-less tobacco dependence.(71)

Nicotine blockade therapy

The goal of blockade therapy is to reduce or eliminate any rewarding pharmacological effects, should the person attempt to resume the drug use. Pharmacological antagonists of nicotine, which diminish a variety of responses to nicotine, have been known for several decades. Those antagonists, which act both centrally and peripherally (mecamylamine), but not those that only act peripherally (pentolinium and hexamethonium); appear to have functional effects on pattern of cigarette smoking in humans. Certain antagonists also alter the behavioral effects of nicotine (including self-administration) in animals.(72)

Mecamylamine

It can be used as an antagonist to block the nicotine-mediated reinforcing consequences of cigarette smoking. The following findings are of particular relevance:

Mecamylamine pre-treatment produces a dose-related blockade of the ability of animals and humans to discriminate nicotine from a placebo.

Mecamylamine pre-treatment diminishes the reinforcing efficacy of intravenous nicotine administration in animals(73) and possibly in human beings.(74)

Mecamylamine pre-treatment increases the preference for high-nicotine-delivering cigarette smoke (apparently by reducing its nicotine effects) when subjects are tested with a device which blends smoke from high and low nicotine-delivering cigarettes.

Mecamylamine pre-treatment increases various measures of cigarette smoking behavior and tobacco smoke intake when subjects are allowed to freely smoke.

In heavy cigarette smokers, mecamylamine combined with counseling, reduces craving for smoking and helps 50% of the subjects quit smoking within 2 weeks of initiation of treatment. In a study, the mean dose of mecamylamine at the time of quitting was 26.7 mg/day. Because mecamylamine blocks the effects of nicotine, it precipitates withdrawal and hence is not of help in acute cessation. The difficulties to this treatment approach are the ganglionic blocking and anti-hypertensive effects of mecamylamine the strong likelihood of considerable difficulty of obtaining adequate therapeutic compliance and conditioned and non-nicotine mediated reinforce of tobacco use, which may be powerful enough to sustain urges to smoke even when they are no longer associated with the pharmacological effects of nicotine.(75)

Naltrexone

It is a long acting firm of opioid antagonist. The rationale for using naltrexone for smoking cessation is that the performance enhancing and other positive effects of nicotine may be opioid mediated. Some studies point out the beneficial effects of Naltrexone.(76)

Newer drugs

NicVAX

It works by stimulating the immune system to make antibodies that bind to nicotine molecules, making them too big to cross the blood-brain barrier and preventing them from reaching nicotine receptors and triggering the pleasure sensation that smokers experience and become addicted to. Data from pre-clinical trials suggest that the injectable vaccine would be effective not only in helping people quit smoking but also from relapsing back into the habit because the nicotine antibodies last a long time.(77)

Tobacco addiction, like other addictions, is a complex process involving the interplay of pharmacology, conditioned factors, personality and social setting. Therefore, the ideal treatment for tobacco-cessation involves a comprehensive approach that addresses all major issues of tobacco addiction both pharmacological and non-pharmacological.

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